Bilan lipidique : à jeun ou non, et comment lire LDL et apoB

Ce que contient un bilan lipidique au Canada

Le bilan lipidique, qu’on appelle aussi profil lipidique, regroupe le cholestérol total, le cholestérol HDL, les triglycérides et le cholestérol LDL. Au Canada, toutes ces lignes sont rendues en mmol/L. Il sert à estimer, avec vos autres facteurs de risque, la probabilité d’une maladie du cœur ou d’un AVC dans les dix prochaines années.

Le LDL est le plus souvent calculé à partir des autres lignes plutôt que mesuré directement. Ce calcul a une faiblesse connue : quand les triglycérides sont élevés, une partie du cholestérol des particules de LDL est remplacée par des triglycérides, et le chiffre du LDL reflète moins bien le nombre réel de particules. C’est pour cette raison que de nombreuses feuilles de résultats ajoutent le cholestérol non-HDL, et que certaines requêtes demandent l’apolipoprotéine B (apoB).

Faut-il être à jeun? Au Canada, le plus souvent non

Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC) de 2021 recommandent de faire le bilan lipidique sans être à jeun, sauf chez les personnes dont on sait déjà que les triglycérides dépassent 4,5 mmol/L. Leur raison : un repas ne change que très peu les valeurs utiles à la décision, et ne modifie pas du tout les apolipoprotéines.

Le consensus européen de 2016 chiffre ces écarts : après un repas ordinaire, les triglycérides montent en moyenne de 0,3 mmol/L au plus, le cholestérol total et le LDL baissent d’environ 0,2 mmol/L, et le HDL ne bouge pas. Au Québec, des ordonnances collectives de première ligne prévoient d’ailleurs un « bilan lipidique complet non à jeun » pour le dépistage. Vous pouvez donc, en général, mesurer les lipides sans jeûne.

Une exception fréquente : si la même requête demande aussi une glycémie à jeun, c’est elle qui impose le jeûne, pas le bilan lipidique.

Non-HDL et apoB : les lignes que la SCC préfère

Le cholestérol non-HDL n’est pas un examen de plus : c’est un simple calcul. Avec un cholestérol total à 5,6 mmol/L et un HDL à 1,4 mmol/L, il vaut 4,2 mmol/L. L’apoB, elle, compte les particules qui transportent le cholestérol vers les artères, une protéine par particule, et s’exprime en g/L.

Depuis 2021, la SCC recommande d’utiliser le non-HDL ou l’apoB plutôt que le LDL dès que les triglycérides dépassent 1,5 mmol/L, ce qui est fréquent. Elle note aussi qu’entre 8 % et 23 % des personnes ont un non-HDL et une apoB qui ne racontent pas la même histoire; dans ce groupe, l’apoB semble mieux prédire le risque. Si votre feuille de résultats imprime les deux, c’est donc normal, et c’est voulu.

Des seuils de décision, pas un intervalle

Le cholestérol total, le HDL et les triglycérides sont souvent imprimés face à un intervalle. Le LDL, le non-HDL et l’apoB se lisent autrement : face à des seuils de décision qui dépendent de votre risque cardiovasculaire, calculé sur dix ans (score de Framingham, par exemple) avec votre âge, votre tension artérielle, le tabac et le diabète. Au Québec, l’INESSS propose un outil de calcul de ce risque, à utiliser avec le bilan lipidique.

Quelques repères de la SCC en mmol/L : en risque intermédiaire (10 % à 19,9 % sur dix ans), une statine est recommandée si le LDL atteint 3,5 mmol/L, ou le non-HDL 4,2 mmol/L, ou l’apoB 1,05 g/L. Un LDL de 5,0 mmol/L ou plus fait penser à une hypercholestérolémie familiale, quel que soit le score. Après un infarctus ou un AVC, le seuil à partir duquel on renforce le traitement descend à 1,8 mmol/L de LDL (2,4 de non-HDL, 0,7 g/L d’apoB).

Si votre feuille imprime un intervalle pour le LDL, lisez-le comme la valeur par défaut du laboratoire, pas comme votre cible. Deux personnes avec le même LDL peuvent recevoir des conseils opposés sans qu’aucun des deux résultats soit faux.

La Lp(a) : une seule fois dans la vie

La lipoprotéine(a), notée Lp(a), est une particule proche du LDL dont le taux est fixé à plus de 90 % par les gènes. L’âge, le sexe, le jeûne ou l’hygiène de vie ne la font pas bouger. C’est pourquoi la SCC recommande depuis 2021 de la mesurer une fois dans la vie, lors du premier bilan lipidique, et de ne pas la répéter.

C’est aussi la ligne qui échappe aux mmol/L : elle est rendue en mg/dL ou en nmol/L. Un taux d’au moins 50 mg/dL (ou 100 nmol/L) concerne environ une personne sur cinq d’origine européenne ou sud-asiatique; il ne pose pas de diagnostic, mais pousse à agir plus tôt sur les autres facteurs de risque.

Comment les lignes se répondent

Les triglycérides sont la ligne la plus sensible à ce que vous avez fait la veille : un souper copieux les fait monter, l’alcool aussi. Une valeur isolée élevée mesurée après un repas est donc rarement aussi grave qu’elle en a l’air.

Le HDL bouge lentement. Les repères courants situent un risque plus élevé sous 1,0 mmol/L chez l’homme et sous 1,3 mmol/L chez la femme, mais un HDL très élevé n’est pas forcément protecteur. C’est aussi la ligne où le tabac se voit : dans une étude répartissant les participants selon l’intensité du tabagisme, les fumeurs avaient un cholestérol total, des triglycérides et un LDL plus hauts, avec un HDL plus bas, et l’écart se creusait chez les gros fumeurs.

Ce qu’un bilan lipidique ne dit pas, et quand le refaire

Il ne mesure pas l’état de vos artères. Il mesure des substances qui, au fil des années, y contribuent. Et le problème passe souvent inaperçu : selon l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé, 38 % des adultes de 18 à 79 ans avaient un taux de cholestérol néfaste ou prenaient un médicament pour le corriger, et seulement la moitié d’entre eux le savaient.

La SCC recommande un bilan lipidique à partir de 40 ans chez les hommes comme chez les femmes, ou plus tôt en cas de diabète, d’hypertension, de tabagisme, d’antécédents familiaux ou de complications de grossesse, puis une évaluation du risque environ tous les cinq ans. La bonne question à poser à votre médecin n’est donc pas « mon cholestérol est-il normal? », mais « quel est mon risque, et à quel seuil suis-je par rapport à lui? ».