Biochemia krwi: co obejmuje i jaki wynik jest prawidłowy

Biochemia to zestaw, a nie jedno badanie

W Polsce nie ma jednego, stałego „panelu biochemicznego”. Biochemia krwi to badanie osocza lub surowicy, w którym lekarz zaznacza potrzebne wiersze: glukozę, jonogram, czyli elektrolity (sód, potas, chlorki, wapń, magnez, fosforany), mocznik i kreatyninę z wyliczonym eGFR oraz próby wątrobowe: ALT, AST, GGTP, fosfatazę zasadową i bilirubinę, czasem też białko całkowite i albuminę.

Tych wierszy nie czyta się jako niezależnych wyroków, a czytanie grupami to nie kwestia porządku, tylko jedyny sposób, by liczby cokolwiek znaczyły. Kreatyninę czyta się obok mocznika. Albuminę obok białka całkowitego. Wapń czyta się względem albuminy, bo duża część wapnia krąży we krwi przyczepiona do niej, a niska albumina zaniża wynik wapnia, choć z samym wapniem wszystko jest w porządku.

Fosfataza zasadowa działa jak ekipa remontowa wspólna dla kości i wątroby, więc jej wzrost sam nie mówi, które z nich jest zajęte. To kolejny powód, by wiersze wątrobowe czytać razem.

Co z biochemii zleci lekarz POZ na NFZ

Lista badań, które lekarz rodzinny może zlecić w ramach NFZ, obejmuje sód, potas, wapń zjonizowany i całkowity, mocznik, kreatyninę, glukozę, białko całkowite, albuminę, kwas moczowy, bilirubinę, fosfatazę zasadową, AST, ALT i GGTP. Chlorków, magnezu i fosforanów na tej liście nie ma: jeśli twój jonogram ich nie zawiera, nikt niczego nie pominął, po prostu zlecono węższy zestaw.

Biochemię często myli się z morfologią, bo zwykle pobiera się je razem. Odpowiadają na zupełnie inne pytania: morfologia liczy komórki, a biochemia mierzy substancje rozpuszczone w płynnej części krwi.

Glukoza i to, czy trzeba być na czczo

Czy na biochemię trzeba być na czczo? Zwykle tak, a powodem jest glukoza: to jedyny wiersz, który posiłek przesuwa od razu, podczas gdy elektrolity i próby wątrobowe są na jedzenie znacznie mniej wrażliwe. Laboratoria proszą o przyjście rano, na czczo, po kilkunastu minutach odpoczynku, bez tłustej kolacji poprzedniego dnia.

Gdy próbka jest naprawdę pobrana na czczo, czyli 8–14 godzin po ostatnim posiłku, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne uznaje 70–99 mg/dl za prawidłową glikemię, 100–125 mg/dl za nieprawidłową glikemię na czczo, a 126 mg/dl lub więcej w dwóch oznaczeniach z różnych dni za cukrzycę. Jeden wysoki wynik nie jest rozpoznaniem. Glukozy pobranej po śniadaniu nie da się w ogóle czytać według tych progów.

Potas to wiersz, który najczęściej się myli

Potasu jest w krwinkach czerwonych mniej więcej trzydzieści razy więcej niż w otaczającym je osoczu. Wystarczy uszkodzić kilka krwinek gdziekolwiek między ramieniem a analizatorem, by potas w probówce wzrósł, choć tobie nic się nie stało. Laboratoria śledzą to wskaźnikiem hemolizy, a badanie weryfikacyjne obejmujące dwadzieścia sześć oznaczeń biochemicznych potwierdziło, że hemoliza zawyża potas, a także AST, LDH, bilirubinę i żelazo, zaniżając glukozę i ALT.

Przyczyny są mechaniczne i prozaiczne: opaska uciskowa trzymana za długo, pięść zaciskana i rozluźniana przy pobraniu, cienka igła, wstrząśnięta probówka, zwłoka przed odwirowaniem. Europejskie zalecenia dotyczące pobierania krwi odnoszą się wprost do kilku z nich: opaskę należy zdjąć, gdy tylko krew zacznie płynąć, a pięści nie należy zaciskać.

Potas oznaczony jako lekko podwyższony na skądinąd zwyczajnym wyniku, na przykład tuż nad górną granicą 5,5 mmol/l, ma więc najpierw nudne wyjaśnienie, a zwykłym następnym krokiem jest kolejne pobranie, a nie leczenie.

Niski sód to często lek

Łagodna hiponatremia, czyli sód poniżej typowej dolnej granicy 135 mmol/l, to jedna z najczęstszych nieprawidłowości w biochemii, a u osób leczonych na nadciśnienie wyjaśnienie często jest na ich własnej recepcie. W kohorcie 2 613 dorosłych, którzy zaczęli leczenie nadciśnienia, mniej więcej trzy na dziesięć osób, które pozostały na diuretyku tiazydowym, miały w którymś momencie sód 130 mmol/l lub niższy.

To nie jest powód, by odstawić tabletkę. To powód, by czytać tę liczbę obok listy leków, a nie osobno, i by o dalszych krokach zdecydował lekarz, który lek przepisał.

Ta sama logika dotyczy całej biochemii. Wiele z tych wierszy zmienia się razem z przyjmowanymi lekami, z tym, co wypiłeś, i z tym, jak długo siedziałeś przed wkłuciem.

eGFR to szacunek, a nie pomiar

eGFR wydrukowany pod kreatyniną nigdy nie był mierzony. Wylicza się go z kreatyniny, wieku i płci za pomocą wzoru i niesie on niepewność wzoru. W polskich laboratoriach dopisywany jest do wyniku kreatyniny automatycznie, z zasady tylko u osób powyżej 18. roku życia.

Ten wzór niedawno się zmienił, co ma znaczenie przy porównywaniu wyników. W 2021 r. wspólny zespół amerykańskiej National Kidney Foundation i American Society of Nephrology zalecił równanie CKD-EPI przeliczone bez zmiennej rasowej oraz częstsze potwierdzanie wyniku cystatyną C u osób zagrożonych chorobą nerek.

Praktyczny wniosek: eGFR ze starszego wyniku może nie dać się wprost porównać z nowym, a pojedyncza wartość poniżej progu wymaga powtórzenia, a nie wniosku.

Dlaczego biochemia wychodzi nieprawidłowo?

Kilkanaście wierszy, z których każdy ma zakres zostawiający poza nim mniej więcej 1 na 20 zdrowych osób, sprawia, że oznaczenie gdzieś po drodze nie jest niczym niezwykłym. Przydatne pytania brzmią: czy partnerzy wiersza w grupie się zgadzają, jak daleko poza normą jest wynik i co jeszcze się działo: jakie bierzesz leki, co jadłeś i piłeś, jak pobrano krew.

Dlatego zwykłym następnym krokiem przy pojedynczej, łagodnej nieprawidłowości jest powtórzenie, a nie leczenie. Wyjaśnia się wynik, który pozostaje nieprawidłowy w czystej drugiej próbce, albo kilka wierszy tej samej grupy zmienionych razem, a lekarz czyta go obok twojej historii i leków.