Ionograma e bioquímica: o que medem e o que pode alterar o resultado

O que o ionograma mede, e onde entra na bioquímica

O ionograma mede os eletrólitos do sangue: o sódio, o potássio e o cloro, e por vezes o bicarbonato. São sais dissolvidos que mantêm o equilíbrio da água e da acidez do corpo. Nos boletins portugueses aparece quase sempre dentro do bloco da bioquímica, ao lado da glicemia, da ureia e da creatinina, e muitas vezes do cálcio, das proteínas totais, da albumina e das enzimas do fígado. Não há uma lista fixa: o médico assinala na requisição as linhas de que precisa.

Estas linhas não são veredictos independentes, e lê-las por grupos não é uma mania de arrumação: é a única forma de os números quererem dizer alguma coisa. A creatinina lê-se ao lado da ureia. A albumina lê-se ao lado das proteínas totais. O cálcio lê-se com a albumina, porque grande parte do cálcio do sangue viaja agarrado a ela, e uma albumina baixa arrasta o valor do cálcio para baixo sem que haja nada de errado com o seu cálcio.

A fosfatase alcalina funciona como uma equipa de manutenção partilhada pelo osso e pelo fígado: um valor alto não diz, por si só, qual dos dois está a trabalhar mais. É mais uma razão para as linhas do fígado se lerem juntas.

Ionograma, bioquímica e hemograma: não confundir

O ionograma confunde-se muitas vezes com o hemograma, porque os dois costumam ser pedidos na mesma colheita. Respondem a perguntas sem relação: o hemograma conta células, a bioquímica mede substâncias dissolvidas na parte líquida do sangue.

E um boletim com sódio, potássio, ureia e creatinina, e nada mais, não está incompleto: foi esse o pedido. Os eletrólitos costumam ser medidos em conjunto, mas o médico pode pedir apenas um quando suspeita de um desequilíbrio concreto.

A glicemia, e se é preciso jejum

É preciso estar em jejum para fazer um ionograma? Para o ionograma propriamente dito, em geral não: os eletrólitos não pedem preparação especial. Mas quando a mesma colheita inclui a glicemia, o jejum passa a contar, porque é a linha que uma refeição mexe de imediato. Siga a indicação da requisição ou do laboratório, porque a glicemia é lida partindo do princípio de que a cumpriu.

Quando a amostra é mesmo de jejum, ou seja, depois de pelo menos oito horas sem calorias, a norma da Direção-Geral da Saúde lê uma glicemia entre 110 e 125 mg/dL como anomalia da glicemia de jejum, e 126 mg/dL ou mais como diabetes. Um único valor alto não faz o diagnóstico: numa pessoa sem sintomas, tem de ser confirmado numa segunda análise, uma a duas semanas depois. Uma glicemia colhida depois do pequeno-almoço não se lê com estes limiares.

O potássio é a linha que mais engana

O potássio está muito mais concentrado dentro dos glóbulos vermelhos do que no plasma que os rodeia. Basta partir algumas dessas células em qualquer ponto entre o braço e o analisador para que o potássio do tubo suba sem que nada lhe tenha acontecido a si. Os laboratórios acompanham isto com um índice de hemólise, e um estudo de verificação em vinte e seis análises de bioquímica confirmou o potássio entre os valores que a hemólise faz subir, ao lado da AST, da LDH, da bilirrubina e do ferro, enquanto a glicose e a ALT descem.

As causas são mecânicas e banais: um garrote apertado tempo demais, a mão a abrir e fechar durante a colheita, uma agulha fina, um tubo agitado, uma demora até a amostra ser centrifugada. A recomendação europeia para a colheita de sangue venoso trata várias delas diretamente, e pede que o garrote seja retirado logo que o sangue começa a correr e que se evite abrir e fechar a mão.

Por isso, um potássio ligeiramente alto num boletim de resto banal tem uma primeira explicação aborrecida, e o passo habitual seguinte é uma nova colheita, não um tratamento.

Um sódio baixo é muitas vezes um medicamento

O sódio ligeiramente baixo é uma das alterações mais frequentes numa bioquímica de rotina, e em quem é tratado para a tensão arterial a explicação está muitas vezes na própria receita. Numa coorte de 2 613 adultos que começaram tratamento para a hipertensão, cerca de três em cada dez dos que se mantiveram com um diurético tiazídico chegaram a um sódio igual ou inferior a 130 mmol/L, o mesmo número que 130 mEq/L, conforme a unidade do boletim.

Não é uma razão para parar o comprimido. É uma razão para ler o número ao lado da lista de medicamentos e não sozinho, e para deixar ao médico que o receitou a decisão sobre o que fazer a seguir.

A mesma lógica atravessa toda a bioquímica. Muitas destas linhas mexem com os medicamentos que toma, com o que bebeu e com o tempo que esteve sentado antes da picada.

A taxa de filtração é uma estimativa, não uma medição

A taxa de filtração impressa por baixo da creatinina, na função renal, nunca foi medida. É calculada a partir da creatinina, da idade e do sexo, com uma equação, e traz consigo a incerteza de uma equação.

E a equação não é a mesma em todo o lado. Em 2021, as sociedades de nefrologia norte-americanas recomendaram uma equação sem a variável raça; no mesmo ano, um grupo europeu publicou a equação EKFC, desenvolvida e validada em populações europeias. A recomendação internacional KDIGO de 2024 pede que se use uma equação validada e que, quando a creatinina é pouco fiável, se confirme a estimativa com a cistatina C.

Na prática: uma taxa de um boletim antigo pode não ser diretamente comparável com uma recente, e um único valor abaixo de um limiar pede uma repetição, não uma conclusão.

Porque é que um ionograma sai alterado?

Uma bioquímica com dez ou quinze linhas, cada uma com um intervalo que deixa de fora cerca de 1 em cada 20 pessoas saudáveis, torna banal um sinal algures. As perguntas úteis são se as companheiras de grupo concordam, a que distância do limite está o valor, e o que mais se passava: os medicamentos, o que comeu ou bebeu, a forma como a amostra foi colhida.

É por isso que o passo habitual perante uma alteração isolada e ligeira é repetir, e não tratar. Um resultado que continua alterado numa segunda amostra bem colhida, ou várias linhas do mesmo grupo a mexer em conjunto, é o que se investiga, e o médico lê-o à luz da sua história e dos seus medicamentos.