Análises ao fígado: o que medem e o que fazer se vierem alteradas

Enzimas não são uma prova de função

No boletim, as análises ao fígado costumam juntar a ALT (também chamada TGP), a AST (TGO), a fosfatase alcalina, a gama-GT (GGT), a bilirrubina e a albumina. Apesar de se falar em «provas de função hepática», a maior parte destas linhas não mede o funcionamento do fígado: são enzimas que passam para o sangue quando as células do fígado ou dos canais biliares estão irritadas. É por isso que a sociedade americana de gastrenterologia prefere chamar-lhes simplesmente análises hepáticas.

As linhas que descrevem de facto a função estão noutro lado: a albumina, que é fabricada pelo fígado, e os valores da coagulação, que dependem de proteínas que o fígado produz. Enzimas altas com albumina normal dizem uma coisa muito diferente de enzimas normais com albumina baixa.

Esta distinção explica uma surpresa frequente. Uma ALT ligeiramente acima do intervalo pode coexistir com um fígado a trabalhar perfeitamente, sem que o boletim se esteja a contradizer.

O que entra nas análises ao fígado

Cada linha tem o seu papel, e uma imagem para cada uma ajuda a separá-las quando o boletim as alinha por uma ordem que nada tem a ver com a forma como se leem.

ALT ou AST: qual conta mais?

Nenhuma sozinha. A AST também existe no músculo e noutros tecidos, o que faz da ALT o indicador mais fiel do fígado. Mas as duas leem-se em par, e a relação entre elas traz informação que nenhuma traz isoladamente.

O que mais importa é o padrão. Quando a ALT e a AST sobem mais do que a fosfatase alcalina, a irritação está nas próprias células do fígado; quando é a fosfatase alcalina que sobe mais, a atenção passa para o escoamento da bílis. É esta divisão que organiza as recomendações britânicas e americanas sobre análises hepáticas alteradas, e vale mais do que qualquer número isolado.

Um pormenor que vale a pena conhecer: uma ALT verdadeiramente saudável é mais baixa do que muitos boletins sugerem. A recomendação americana situa-a entre cerca de 29 e 33 U/L nos homens e entre 19 e 25 U/L nas mulheres, e pede que valores acima disso sejam avaliados. Um valor impresso como normal face a um intervalo de referência mais largo pode, ainda assim, merecer uma pergunta.

Porque é que a GGT é a linha mais mal lida

A GGT tem fama de ser uma análise ao álcool. Não é. Uma revisão sobre marcadores do consumo de álcool é clara: as enzimas do fígado não são específicas do álcool, e é por isso que são precisas outras análises para separar as causas possíveis.

A mesma revisão nota que a ALT e a GGT acompanham também a resistência à insulina e a síndrome metabólica. Um estudo que procurava precisamente um marcador do consumo encontrou uma GGT influenciada por vários fatores ao mesmo tempo, enquanto um marcador especializado, a transferrina deficiente em hidratos de carbono (CDT), acompanhava o consumo independentemente da lesão do fígado.

Um algoritmo preparado por médicos de família de várias USF portuguesas diz o mesmo por outras palavras: o aumento isolado da GGT não tem obrigatoriamente significado de doença e é, muitas vezes, uma enzima de indução, associada à gordura no fígado ou a tóxicos. Uma GGT alta quer dizer que alguma coisa está a fazer o fígado trabalhar. O álcool é um candidato; o peso, vários medicamentos, problemas dos canais biliares e a gordura no fígado são outros.

O fígado gordo é muito mais frequente do que se pensa

Num estudo com 834 adultos portugueses escolhidos ao acaso, avaliados por ecografia depois de 12 horas de jejum, havia gordura no fígado (esteatose) em 37,8 % dos participantes. Excluídas outras causas, como o consumo nocivo de álcool, a esteatose não alcoólica ficava nos 17,0 %. Mais de um adulto em cada três, portanto, tem gordura no fígado.

No mesmo período, o estudo registou uma mortalidade por doença hepática ligada ao álcool de 6,79 por 100 000 habitantes em Portugal, muito acima da ligada à esteatose não alcoólica. É este o pano de fundo contra o qual se leem muitas enzimas ligeiramente subidas em análises de rotina, ao lado do peso, do açúcar no sangue e das gorduras. É também por isso que as análises ao fígado se leem junto da glicemia e do perfil lipídico, e não sozinhas.

O que pode alterar as análises ao fígado?

A GGT lê-se ao lado da fosfatase alcalina: quando sobem juntas, a atenção passa para os canais biliares e não para as células do fígado. A bilirrubina lê-se com o resto das análises e com o hemograma completo, porque também sobe quando os glóbulos vermelhos se destroem mais depressa do que o habitual, o que nada tem a ver com uma lesão do fígado.

E cada uma destas linhas lê-se à luz do que se andou a fazer. Exercício intenso faz subir a AST vinda do músculo, uma infeção viral recente pode irritar o fígado durante algum tempo, e muitos medicamentos, mesmo de venda livre, mexem nestes valores. O algoritmo das USF portuguesas começa precisamente por aí: afastar os potenciais tóxicos para o fígado, como o álcool, os produtos de ervanária e os medicamentos.

O que fazer com uma enzima ligeiramente alta

Subidas ligeiras são frequentes e muitas vezes passageiras, e cada intervalo deixa de fora cerca de 1 em cada 20 pessoas saudáveis. O passo seguinte habitual não é uma ecografia imediata, mas repetir a análise algumas semanas depois, afastando entretanto os contribuintes óbvios.

Se a subida se mantiver, procuram-se primeiro as causas comuns: hepatites virais, fígado gordo, álcool e medicamentos, antes de doenças mais raras como a sobrecarga de ferro ou a hepatite autoimune. No algoritmo usado nos cuidados de saúde primários, o estudo inclui uma ecografia abdominal e, quando o contexto sugere fígado gordo, um cálculo do risco de fibrose (o índice FIB-4) feito a partir das próprias análises. É o médico de família que decide a ordem, guiado pelo padrão.