Cinética do ferro: como ver o ferro nas análises e saber se falta

O que entra na cinética do ferro

A cinética do ferro, também chamada estudo ou perfil do ferro, junta em geral quatro medições: o ferro sérico, a transferrina (ou a capacidade total de fixação do ferro), a saturação da transferrina e a ferritina. A ferritina descreve o ferro guardado; as outras três descrevem o que está a circular naquele momento e quão cheio está o sistema de transporte.

A ferritina é a reserva de ferro do corpo, como um cofre guardado para mais tarde. Uma reserva e um fluxo respondem a perguntas diferentes, e é por isso que um boletim que só traz o ferro sérico é difícil de interpretar.

Cinética do ferro ou só ferritina? E o hemograma mostra o ferro?

O hemograma não mede o ferro. Mostra a hemoglobina e o tamanho dos glóbulos vermelhos, que só mudam quando a falta já dura o suficiente para afetar a sua produção. A ferritina sozinha responde à pergunta da reserva; a cinética do ferro completa acrescenta o lado do que circula.

Essa diferença é maior do que a maioria das pessoas imagina. Em Portugal, o estudo EMPIRE, com 7 980 adultos do continente, encontrou anemia em 19,9 % dos participantes, e 84 % desses casos não estavam diagnosticados. Com um limiar de ferritina de 30 ng/mL, 31,9 % dos adultos tinham falta de ferro, bem mais do que os que tinham anemia: a reserva pode estar baixa com o hemograma ainda a parecer normal. Um hemograma normal não exclui falta de ferro.

O limiar da ferritina é genuinamente discutido

Esta é a parte que vale a pena conhecer antes de comparar o seu valor com seja o que for. Os boletins portugueses apresentam a ferritina em ng/mL, o mesmo número que os µg/L usados em muitos estudos, e um hospital privado português indica como referência 15 a 300 ng/mL nos homens e 12 a 150 ng/mL nas mulheres.

Uma revisão sistemática de 29 recomendações de sociedades científicas concluiu que os critérios para diagnosticar a falta de ferro variam muito, e que um limiar de ferritina de 100 deveria ser considerado na maioria das situações, com uma saturação da transferrina de 20 %, exceto em casos particulares como o das mulheres jovens com menstruações abundantes. Um consenso de peritos suíços, em pessoas sem inflamação, considerou que 30 tem boa exatidão para detetar a falta de ferro sem anemia, e que 30 a 50 com uma saturação abaixo de 20 % também pode indicá-la. Nos Estados Unidos, a sociedade de gastrenterologia recomenda um limiar de 45 em vez de 15 quando a ferritina serve para diagnosticar a falta de ferro em quem tem anemia.

O próprio estudo EMPIRE mostra o peso desta escolha: com o limiar de 15 ng/mL, 16,7 % dos adultos portugueses tinham falta de ferro; com 30, eram 31,9 %; com 50, 53,3 %. Uma ferritina de 25 com um limite de laboratório de 15 não está, portanto, automaticamente bem. É uma pergunta para o médico, com os sintomas na mão, e não uma linha para resolver numa tabela.

A inflamação pode esconder uma falta de ferro

A ferritina é também uma proteína que sobe com a inflamação, independentemente da quantidade de ferro guardada. Uma infeção, uma inflamação, uma doença autoimune ou um cancro podem dar uma ferritina alta sem que o ferro esteja alto. Doença inflamatória do intestino, insuficiência cardíaca, doença renal crónica ou uma infeção passageira podem assim levar a ferritina para dentro do intervalo enquanto a reserva por baixo está baixa.

É por isso que a cinética do ferro se lê ao lado de um marcador de inflamação, como a PCR, e é por isso que a saturação da transferrina é útil. Nestas doenças crónicas, uma revisão das provas considera compatível com falta de ferro uma ferritina abaixo de 100 ou uma saturação abaixo de 20 %, e confirmatória uma ferritina de 100 a 300 com saturação abaixo de 20 %.

O caso inverso é mais simples: a inflamação empurra a ferritina para cima, não para baixo, por isso uma ferritina baixa é difícil de explicar de outra forma.

Ferro baixo, ferritina baixa ou alta: o que cada um sugere

Ferro baixo ou ferritina baixa, o que é pior? Não são rivais, são medições diferentes. Todas as recomendações da revisão das 29 definiam a falta de ferro pela ferritina, porque reflete a reserva. Um ferro sérico baixo sozinho descreve um único momento, e a inflamação pode mantê-lo baixo mesmo com reservas suficientes.

Os valores altos têm a sua própria lista curta. Um ferro sérico alto pode apontar para sobrecarga de ferro, como a hemocromatose, para intoxicação por chumbo ou para doença do fígado, enquanto uma ferritina alta reflete muitas vezes inflamação e não excesso de ferro. A explicação certa lê-se no conjunto das análises, por isso um valor alto é motivo para uma conversa com o médico e não uma conclusão.

Antes da análise, e depois dela

O laboratório ou o médico podem pedir que esteja em jejum antes da colheita, e as análises ao ferro fazem-se habitualmente de manhã. Se toma um suplemento de ferro, avise o laboratório e pergunte se deve suspendê-lo antes, porque a resposta depende das linhas que vão ser medidas.

Em Portugal, algumas pessoas merecem particular atenção. No estudo EMPIRE, a anemia atingia 54,2 % das grávidas, e entre os adultos com 80 anos ou mais chegava a 31,4 %, quase sempre com falta de ferro por trás.

E se for encontrada uma falta de ferro, a pergunta do porquê importa mais do que o número. A falta de ferro é um achado que pede uma explicação, ao ponto de a gastrenterologia americana ter publicado uma recomendação sobre como procurar a sua causa em quem tem anemia. É para encontrar essa explicação que serve a consulta.