Cinética do ferro: que exames entram e como ler ferritina e saturação

Quais exames entram na cinética do ferro

A cinética do ferro, também chamada de perfil de ferro, costuma reunir quatro medidas: ferro sérico, transferrina ou capacidade total de ligação do ferro (CTLF, às vezes escrita TIBC, a sigla em inglês), índice de saturação da transferrina (IST) e ferritina. A ferritina descreve o ferro guardado; as outras três descrevem o que está circulando agora e o quanto o sistema de transporte está cheio.

A ferritina é a reserva de ferro do corpo, como um cofre guardado para depois. Segundo uma revisão brasileira sobre o diagnóstico laboratorial da falta de ferro, cada 1 ng/mL de ferritina no sangue corresponde a cerca de 8 a 10 mg de ferro em estoque num adulto. Reserva e fluxo respondem a perguntas diferentes, e por isso um laudo que traz só o ferro sérico é difícil de interpretar.

Cinética do ferro ou ferritina, e o hemograma mostra o ferro?

O hemograma não mede o ferro. Ele mostra a hemoglobina e o tamanho dos glóbulos vermelhos, que só mudam quando a falta já dura o bastante para afetar a produção dessas células. A ferritina sozinha responde à pergunta da reserva; a cinética completa acrescenta o lado do que está circulando.

Essa diferença é maior do que se imagina. Em dados de inquéritos nacionais dos Estados Unidos com meninas e mulheres de 12 a 21 anos, 38,6% tinham falta de ferro pela ferritina, mas, entre elas, 83,6% não tinham anemia: o hemograma parecia normal enquanto a reserva estava baixa. Um hemograma normal não descarta falta de ferro.

O limite da ferritina é, de fato, discutido

Esta é a parte que vale conhecer antes de comparar o seu número com qualquer tabela. Os laudos brasileiros trazem a ferritina em ng/mL, que é o mesmo número do µg/L usado em muitos estudos: 30 ng/mL e 30 µg/L são iguais.

Uma revisão sistemática de 29 diretrizes de sociedades profissionais encontrou recomendações muito diferentes para diagnosticar a falta de ferro, e concluiu que um corte de ferritina de 100 deveria ser considerado na maioria das situações, com saturação de 20%, salvo casos particulares, como mulheres jovens saudáveis com menstruação intensa. Um consenso de especialistas suíços, trabalhando com pessoas sem inflamação, considerou que 30 tem boa precisão para a falta de ferro sem anemia, e que valores entre 30 e 50 com saturação abaixo de 20% também podem indicá-la. Nos Estados Unidos, a associação americana de gastroenterologia recomenda um corte de 45, e não de 15, quando a ferritina é usada para diagnosticar a falta de ferro em quem tem anemia.

A revisão brasileira cita faixas de normalidade de 15 a 300 nos homens e de 15 a 200 nas mulheres em idade fértil: um piso de 15 bem abaixo dos cortes propostos por essas diretrizes. A conclusão prática é clara: uma ferritina de 25 num laboratório cujo piso é 15 não está automaticamente boa, e o limite inferior impresso no seu laudo é uma convenção entre várias. É uma pergunta para o seu médico, com os seus sintomas em mãos, e não uma linha para resolver numa tabela.

A inflamação pode esconder a falta de ferro

A ferritina também é uma proteína de fase aguda: ela sobe com a inflamação, independentemente de quanto ferro você tem guardado. Doença inflamatória intestinal, insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou uma infecção passageira podem, assim, levar a ferritina para dentro da faixa normal enquanto a reserva por baixo está vazia.

Por isso a cinética do ferro é lida ao lado de um marcador de inflamação, como a proteína C reativa, e por isso a saturação da transferrina é tão útil. Nessas doenças crônicas, uma revisão das evidências trata uma ferritina abaixo de 100, ou uma saturação abaixo de 20%, como compatível com falta de ferro, e uma ferritina entre 100 e 300 com saturação abaixo de 20% como confirmação. A revisão brasileira vai no mesmo sentido: em quem tem inflamação, infecção ou outra doença crônica, valores de ferritina entre 15 e 100 devem ser lidos com cautela, porque podem esconder uma deficiência.

O caso inverso é mais simples: a inflamação empurra a ferritina para cima, e não para baixo, então uma ferritina baixa é difícil de explicar por outro motivo.

Ferro baixo, ferritina baixa ou alta: o que cada um sugere

Ferro baixo ou ferritina baixa: o que é pior? Não são rivais, são medidas diferentes. Todas as diretrizes da revisão das 29 definiram a falta de ferro pela ferritina, porque ela reflete a reserva. Um ferro sérico baixo, sozinho, descreve um único momento, e a inflamação pode mantê-lo baixo mesmo com o estoque adequado.

Os valores altos têm a sua própria lista curta. Um ferro sérico alto pode apontar para excesso de ferro, como na hemocromatose, para intoxicação por chumbo ou para doença do fígado, enquanto uma ferritina alta muitas vezes reflete inflamação, e não ferro demais. Qual explicação se aplica é algo que se lê no conjunto, então um valor alto é motivo para uma conversa com o seu médico, e não uma conclusão.

Antes do exame, e depois dele

O seu médico ou o laboratório podem pedir jejum de até 12 horas, e a coleta costuma ser feita pela manhã, quando o ferro sérico está no ponto mais alto do dia. Se você toma suplemento de ferro, avise o laboratório e pergunte se deve suspendê-lo antes, porque a resposta depende de quais linhas serão medidas.

E, se a falta de ferro for confirmada, a pergunta “por quê?” importa mais do que o número. A falta de ferro é um achado que pede uma explicação, a ponto de a gastroenterologia americana ter publicado uma diretriz só sobre como procurar a causa em quem tem anemia. É para encontrar essa explicação que serve a consulta.