Análises à tiroide: como ler a TSH e a T4 livre sem se enganar

A TSH anda ao contrário, e é esse o segredo

Nas análises à tiroide, convém ler primeiro a TSH, lembrando que se move no sentido oposto ao da glândula: uma TSH alta sugere uma tiroide lenta (hipotiroidismo), uma TSH baixa uma tiroide acelerada (hipertiroidismo). A TSH nem sequer é uma hormona da tiroide: é o sinal da hipófise a pedir à tiroide que trabalhe mais, e uma revisão de endocrinologia de 2024 considera-a a melhor análise inicial perante uma doença da tiroide.

A hipófise comporta-se como um termóstato. Quando sente pouca hormona da tiroide, aumenta o sinal; quando sente demasiada, baixa-o. É por isso que o número do boletim se move no sentido contrário ao da glândula que descreve, e é por isso que engana quase toda a gente da primeira vez.

A T4 livre é a própria hormona, solta e disponível para o organismo. A T3 livre é a forma mais ativa, e costuma ser pedida apenas quando as duas primeiras deixam uma dúvida, não como parte de um conjunto de análises de rotina.

Qual conta mais: TSH, T4 ou T3?

A TSH responde primeiro e a T4 livre diz até onde as coisas foram. Lidas em conjunto, caem num pequeno número de padrões, cada um com um nome que o médico pode usar.

TSH alta com T4 normal: o quadro mais comum

O hipotiroidismo subclínico é muito mais frequente do que o franco, e é o resultado que mais vezes chega a casa com um ponto de interrogação.

O que fazer é uma questão genuinamente em aberto. Uma revisão de 2023 da literatura publicada desde as recomendações da European Thyroid Association conclui que este quadro se associa a desfechos intermédios entre a função normal e o hipotiroidismo franco, mas que faltam provas de que a reposição hormonal traga benefício. As recomendações europeias pedem primeiro que se repitam a TSH e a T4 livre, de preferência dois a três meses depois, e separam duas situações: uma TSH entre 4 e 10 mUI/L, em que a decisão depende da idade, dos sintomas e de outras doenças, e uma TSH persistentemente acima de 10 mUI/L, em que o tratamento é recomendado abaixo dos 65 a 70 anos, mesmo sem sintomas.

Uma nota prática de medicina geral: se a reposição for iniciada por causa de sintomas que poderiam vir da tiroide e não houver melhoria, deve ponderar-se parar. O tratamento não é automaticamente a resposta a uma TSH assinalada no boletim.

Alta ou baixa, qual é pior? O lado baixo também tem riscos

Uma TSH abaixo do intervalo não é o lado inofensivo da escala. As orientações de medicina geral lembram que valores abaixo do intervalo se associam a fibrilhação auricular e a osteoporose, e devem ser evitados, incluindo em quem já faz reposição.

Isto importa a quem está a ser tratado: o objetivo é uma TSH dentro do intervalo, não tão baixa quanto possível.

Iodo e gravidez: uma questão portuguesa

Em Portugal, o iodo merece uma linha à parte. As mulheres em idade fértil e as grávidas portuguesas mostraram ter um aporte insuficiente, o que levou a Direção-Geral da Saúde a publicar em 2013 uma orientação: quem planeia engravidar, está grávida ou amamenta deve receber diariamente 150 a 200 µg de iodo, sob a forma de iodeto de potássio prescrito pelo médico. Nas mulheres com doença da tiroide, a decisão é tomada caso a caso.

A orientação não resolveu tudo. Num estudo feito no Minho, só 15 % das grávidas acompanhadas tinham um aporte de iodo adequado, mesmo com suplementação. Se está grávida ou a planear uma gravidez, convém que quem lê as análises à tiroide o saiba, porque os intervalos da TSH mudam na gravidez.

Porque é que a mesma pessoa tem valores de TSH diferentes

A TSH segue um ritmo diário marcado: os valores são claramente mais baixos à tarde e à noite do que logo de manhã, e essa oscilação dentro de um só dia é maior do que as diferenças entre os aparelhos de medição de fabricantes diferentes. Uma colheita às oito e outra às quatro da tarde não são diretamente comparáveis, e é por isso que seguir um valor ao longo do tempo pede o mesmo horário. Quando um laboratório ajustou os seus limites de TSH à hora da colheita, os falsos sinais de tiroide acelerada caíram de forma clara, sobretudo nas amostras da tarde.

Os medicamentos também mexem no quadro. Uma revisão de 2024 aponta, entre outros, a amiodarona e o lítio, que podem alterar o funcionamento da própria tiroide, os corticoides, que atuam sobre o sinal da hipófise, e os fármacos que mudam a absorção da hormona de reposição.

E há a biotina, vendida em doses altas para o cabelo, a pele e as unhas. Muitas análises à tiroide usam uma química baseada na biotina, e um nível alto no sangue pode fazer subir falsamente a T4 e a T3 livres e descer falsamente a TSH: o padrão exato de uma tiroide acelerada, em alguém cuja tiroide está bem.

Antes de agir com base numa análise à tiroide

Cada intervalo de referência deixa de fora cerca de 1 em cada 20 pessoas saudáveis, e a TSH varia ao longo do dia, por isso uma única alteração ligeira é motivo para repetir antes de decidir. Um resultado que não bate com o que sente é também motivo para perguntar se alguma coisa interferiu com a análise.

Quem toma hormona da tiroide (levotiroxina) deve perguntar se faz a toma antes ou depois da colheita, e fazê-lo sempre da mesma maneira.