כמה קבוצות קטנות בגיליון אחד

כימיה בדם, או בדיקת ביוכימיה, היא בדיקה שגרתית שמודדת חומרים שמומסים בנוזל של הדם ולא את התאים עצמם. בישראל אין לה רשימה קבועה אחת כמו בפאנל האמריקאי: התוכן משתנה לפי הקופה, המעבדה וההפניה. בדרך כלל היא כוללת גלוקוז, נתרן ואשלגן, קריאטינין ואוריאה, אנזימי כבד כמו ALT, AST ו-ALP, חלבון כללי ואלבומין, וסידן, ולעתים גם זרחן, חומצה אורית ושומנים. במעבדה פרטית בתל אביב, למשל, הכימיה נמכרת בתוך פאנל יחד עם אלקטרוליטים, או יחד עם ספירת דם ושומנים.

השורות האלה אינן פסקי דין עצמאיים, וקריאה לפי קבוצות אינה הרגל של סדר: זו הדרך היחידה שבה למספרים יש משמעות. קריאטינין קוראים ליד אוריאה. אלבומין קוראים ליד החלבון הכללי. סידן קוראים מול האלבומין, כי חלק גדול מהסידן בדם נוסע מחובר אליו, ואלבומין נמוך מוריד את מספר הסידן בלי שמשהו לא בסדר בסידן עצמו.

ה-ALP פועל כמו צוות תחזוקה שמשותף לעצם ולכבד, ולכן ערך גבוה לא אומר לבדו איזה משניהם עסוק. זו עוד סיבה לקרוא את תפקודי הכבד יחד.

כימיה בדם וספירת דם: לא אותה בדיקה

כימיה בדם מתבלבלת לעתים קרובות עם ספירת דם, כי שתיהן נלקחות בדרך כלל באותו בוקר. הן עונות על שאלות שונות לגמרי: ספירת דם סופרת תאים, כימיה מודדת חומרים מומסים בנוזל הדם.

גם בתוך הכימיה, אם יש פחות שורות ממה שציפיתם, ייתכן שלא נשמט דבר: פשוט הוזמן הרכב אחר. כדאי לקרוא את השורות לפי ארבע קבוצות.

  1. מלחים (אלקטרוליטים)נתרן, אשלגן, כלור ולעתים ביקרבונט מתארים את מאזן הנוזלים והחומציות. שתייה, תרופות ואופן הטיפול בדגימה מזיזים אותם.
  2. תפקודי כליותאוריאה וקריאטינין, ועוד eGFR שמחושב מהקריאטינין. מפרשים אותם כקבוצה, אף פעם לא אחד אחד.
  3. תפקודי כבדALT ו-AST לתאי הכבד, ALP ובילירובין לזרימת המרה, אלבומין וחלבון כללי למה שהכבד מייצר.
  4. גלוקוז וסידןסוכר בדם, שארוחה קרובה משנה, וסידן, שיש לו משמעות רק ליד מספר האלבומין.

גלוקוז, והאם צריך לצום

האם צריך לצום לפני כימיה בדם? לעתים קרובות כן, והגלוקוז הוא הסיבה: זו השורה היחידה שארוחה מזיזה מיד, בזמן שהמלחים ותפקודי הכבד רגישים הרבה פחות לאוכל. מכבי מבקשת 8 שעות צום לפני סוכר בצום, ומים בלבד. ההנחיה שבהפניה היא הקובעת, כי המעבדה קוראת את הגלוקוז בהנחה שמילאתם אותה.

כשהדגימה היא באמת בצום, כלומר לפחות 8 שעות בלי קלוריות, טווח של 100 עד 125 mg/dL הוא טרום סוכרת, ו-126 mg/dL ומעלה מתאים לסוכרת לפי משרד הבריאות. ערך גבוה אחד אינו האבחנה: האיגוד האמריקאי לסוכרת מבקש תוצאה חריגה נוספת, אלא אם התמונה חד-משמעית. גלוקוז שנלקח אחרי ארוחת בוקר בכלל לא נקרא מול הספים האלה.

אשלגן הוא השורה שהכי הרבה פעמים שגויה

האשלגן נמצא בתוך הכדוריות האדומות בריכוז של בערך פי שלושים מאשר בנוזל שסביבן. מספיק שכמה מהן יישברו בדרך בין הזרוע למכשיר, והאשלגן במבחנה עולה בלי שקרה לכם דבר. המעבדות עוקבות אחרי זה בעזרת מדד המוליזה (Hemolytic index), שבחלק מהתוצאות מודפס כשורה נפרדת, ומחקר אימות של עשרים ושש בדיקות כימיה אישר שהמוליזה מעלה את האשלגן, יחד עם AST, LDH, בילירובין וברזל, ומורידה את הגלוקוז ואת ה-ALT.

הסיבות מכניות ושגרתיות: חוסם שנשאר זמן רב מדי, אגרוף שנקמץ ונפתח בזמן הלקיחה, מחט דקה, מבחנה שנוערה, עיכוב לפני שהדגימה מסוחררת. ההנחיה האירופית לדגימת דם ורידי מתייחסת לחלק מהן ישירות, ומבקשת לשחרר את החוסם ברגע שהדם זורם ולהימנע מאגרוף שנפתח ונסגר.

לכן אשלגן שמסומן מעט גבוה בכימיה רגילה בכל השאר מקבל קודם הסבר משעמם, והצעד הבא המקובל הוא לקיחה חוזרת ולא טיפול.

נתרן נמוך הוא לעתים קרובות תרופה

נתרן נמוך קל הוא אחד הממצאים השכיחים בכימיה שגרתית, ואצל מי שמטופלים בגלל לחץ דם ההסבר נמצא לעתים קרובות במרשם שלהם. במחקר עוקבה של 2,613 מבוגרים שהתחילו טיפול ביתר לחץ דם, כשלושה מכל עשרה מבין אלה שהמשיכו בתרופה משתנת מסוג תיאזיד הגיעו לנתרן של 130 mmol/L ומטה, שהוא אותו מספר כמו 130 mEq/L, היחידה שמופיעה בתוצאות רבות.

זו לא סיבה להפסיק את הכדור. זו סיבה לקרוא את המספר ליד רשימת התרופות ולא לבד, ולהשאיר לרופא שרשם את התרופה את ההחלטה מה הלאה.

מנגד, נתרן נמוך שמופיע לראשונה ונשאר נמוך אינו רק עניין של תרופות. במחקר של מכבי, בקרב מבוגרים שהנתרן שלהם ירד פעמיים לטווח של 130 עד 134 mmol/L אחרי ערך תקין, אובחן סרטן בבית החזה בתוך שלוש שנים אצל 1.49%, לעומת 0.39% בקבוצת ההשוואה. אצל הרוב הגדול לא נמצא סרטן כזה, אבל ירידה חדשה שנמשכת ראויה לבירור.

אותו היגיון עובר על כל הבדיקה. רבות מהשורות זזות עם התרופות הקבועות, עם מה ששתיתם ועם הזמן שישבתם לפני שהמחט נכנסה.

קצב הסינון הוא הערכה, לא מדידה

ה-eGFR שמודפס מתחת לקריאטינין מעולם לא נמדד. הוא מחושב מהקריאטינין, מהגיל ומהמין בעזרת משוואה, והוא נושא את אי-הוודאות של משוואה.

המשוואה הזו השתנתה לאחרונה, והשינוי חשוב כשמשווים תוצאות. ב-2021 המליץ צוות משותף של איגודי הכליה האמריקאיים לאמץ את משוואת CKD-EPI ללא משתנה המוצא, ולהשתמש יותר בציסטטין C כדי לאשר את ההערכה אצל מי שנמצא בסיכון למחלת כליות.

המשמעות המעשית: eGFR מתוצאה ישנה לא תמיד ניתן להשוואה ישירה לחדש, וערך אחד מתחת לסף מחייב בדיקה חוזרת ולא מסקנה.

למה כימיה בדם יוצאת חריגה?

כשיש בבדיקה עשרים שורות, ולכל אחת טווח שמשאיר בערך אחד מכל 20 אנשים בריאים מחוץ לו, סימון כלשהו הוא דבר שגרתי. השאלות השימושיות הן אם השותפים של השורה בקבוצה מסכימים איתה, כמה רחוק היא מהטווח, ומה עוד קרה: התרופות, מה שאכלתם או שתיתם, ואיך נלקחה הדגימה.

לכן הצעד הבא המקובל לחריגה בודדת וקלה הוא בדיקה חוזרת ולא טיפול. תוצאה שנשארת חריגה בדגימה שנייה ונקייה, או כמה שורות מאותה קבוצה שזזות יחד, הן אלה שמבררים, והרופא יקרא אותן מול ההיסטוריה והתרופות.