אילו בדיקות דם מגלות חוסר ברזל

חוסר ברזל נבדק בדרך כלל בשילוב של כמה שורות: ברזל בדם (Fe), פריטין, ולעיתים גם טרנספרין או יכולת קשירת הברזל הכוללת (TIBC) ואחוז הרוויה של הטרנספרין. הפריטין מתאר את הברזל האגור; השאר מתארות את מה שזורם בדם ברגע הבדיקה וכמה מלאה מערכת ההובלה.

מכבי מסבירה שרוב הברזל בגוף נמצא בתוך כדוריות הדם האדומות, ושהשאר מאוחסן במאגרים שנקראים פריטין. מאגר וזרם עונים על שאלות שונות, ולכן תוצאה שמציגה רק ברזל בדם קשה לפרש.

  1. פריטיןהמאגר, והשורה החשובה ביותר לשאלה הנפוצה: האם חסר ברזל?
  2. ברזל בדםמה שזורם ברגע הדגימה. לכן הוא משתנה במהלך היום ולפי מה שאכלו.
  3. TIBC או טרנספריןכמה ברזל הדם מסוגל לשאת, דרך החלבון שמוביל אותו.
  4. רוויית טרנספריןהאחוז מתוך היכולת הזו שמלא בפועל; ערך מתחת ל-20% הוא סימן מקובל למחסור.

חוסר ברזל בלי אנמיה: מה שספירת הדם לא מראה

ספירת דם אינה מודדת ברזל. היא מראה המוגלובין וגודל של כדוריות אדומות, שמשתנים רק אחרי שהמחסור נמשך מספיק זמן כדי לפגוע בייצור שלהן. מכבי מציינת שחסר קל של ברזל לרוב אינו מורגש, במיוחד כשהמאגרים עדיין מלאים.

הפער הזה גדול מהצפוי. במחקר על מתגייסות לצה"ל, ביום הגיוס 61.4% מהלוחמות ו-50.9% מהחיילות ביחידה שאינה קרבית היו בחוסר ברזל, אבל רק 18% ו-19% מהן היו באנמיה. אצל רובן ספירת הדם נראתה תקינה בזמן שהמאגר היה נמוך. ספירת דם תקינה אינה שוללת חוסר ברזל.

גם בגיל הרך חוסר ברזל שכיח בישראל. לפי משרד הבריאות, שיעור האנמיה מחוסר ברזל אצל תינוקות ופעוטות גבוה מזה שבמדינות מערביות אחרות, ובחלק מהאוכלוסיות הוא עולה על 25% בגיל שנה. משום כך המשרד ממליץ לעשות לכל תינוק ספירת דם בין גיל 9 חודשים לשנה, גם בלי חשש מיוחד.

על סף הפריטין יש מחלוקת אמיתית

את החלק הזה כדאי להכיר לפני שמשווים את המספר לכל טבלה. הפריטין מופיע בתוצאות לרוב ב-ng/mL, וזה אותו מספר כמו µg/L שמופיע במחקרים רבים: 30 ng/mL ו-30 µg/L זהים.

סקירה שיטתית של 29 הנחיות של איגודים מקצועיים מצאה שההמלצות לאבחון חוסר ברזל שונות מאוד זו מזו, והסיקה שבמרבית המצבים כדאי לשקול סף פריטין של 100, עם רוויית טרנספרין של 20%, חוץ ממצבים מיוחדים כמו נשים צעירות ובריאות עם וסת כבדה. קונצנזוס של מומחים שווייצרים, שעסק באנשים בלי דלקת, מצא ש-30 מאבחן היטב חוסר ברזל בלי אנמיה, ושגם 30 עד 50 עם רוויה מתחת ל-20% יכולים להעיד עליו. האיגוד האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה ממליץ על סף של 45 ולא 15 כשמשתמשים בפריטין לאבחון חוסר ברזל אצל אנשים עם אנמיה.

המסקנה המעשית ברורה: פריטין של 25 מול גבול תחתון של 15 אינו תקין באופן אוטומטי, והגבול שמודפס בתוצאות הוא מוסכמה אחת מתוך כמה. מכבי מוסיפה שהפריטין עולה עם הגיל, גבוה יותר אצל גברים ועולה אצל נשים אחרי גיל המעבר. זו שאלה לרופא, עם התסמינים ביד, ולא שורה שסוגרים מטבלה.

30
סף הקונצנזוס השווייצרי, בלי דלקת (ng/mL)[7]
45
סף הגסטרואנטרולוגים האמריקאים באנמיה (ng/mL)[8]
100
הסף שהוצע ברוב המצבים בסקירה של 29 הנחיות (ng/mL)[6]

דלקת יכולה להסתיר חוסר

הפריטין הוא גם חלבון של תגובה דלקתית: הוא עולה בדלקת, בלי קשר לכמות הברזל האגורה. מכבי כותבת זאת במפורש: הפריטין משמש מדד למצב הברזל רק כשהוא נמוך, כי בדלקת או בזיהום הוא עולה. מחלת מעי דלקתית, אי ספיקת לב, מחלת כליות כרונית או זיהום חולף יכולים לכן להעלות את הפריטין לתוך הטווח התקין בזמן שהמאגר מתחתיו נמוך.

לכן קוראים את בדיקות הברזל לצד סמן דלקת כמו CRP, ולכן רוויית הטרנספרין שימושית. במחלות הכרוניות האלה, סקירה של הראיות מתייחסת לפריטין מתחת ל-100, או לרוויה מתחת ל-20%, כמתאימים לחוסר ברזל, ולפריטין של 100 עד 300 עם רוויה מתחת ל-20% כמאשר אותו.

המקרה ההפוך פשוט יותר: דלקת מעלה את הפריטין ולא מורידה אותו, ולכן קשה להסביר פריטין נמוך בדרך אחרת מאשר מאגר נמוך.

ברזל נמוך, פריטין נמוך או ערך גבוה: מה כל אחד מרמז

ברזל נמוך או פריטין נמוך: מה חמור יותר? אלה לא יריבים אלא מדידות שונות. כל ההנחיות בסקירה של 29 ההנחיות הגדירו חוסר ברזל לפי הפריטין, כי הוא משקף את המאגר. ברזל נמוך בדם לבדו מתאר רגע אחד, ודלקת יכולה להוריד אותו גם כשהמאגרים מספיקים. לפי מכבי, ברזל נמוך יכול לנבוע ממחסור במזון, מבעיית ספיגה במעי, מדימום (למשל דימום סמוי ממערכת העיכול או וסת כבדה), ממחלות כרוניות ומהצורך המוגבר בהיריון ובגיל הגדילה.

לערכים גבוהים יש רשימה קצרה משלהם. מכבי מונה לברזל גבוה עירויי דם מרובים, הרעלת ברזל, פירוק מסיבי של כדוריות אדומות והמוכרומטוזיס, מחלה גנטית שגורמת לספיגה מוגברת של ברזל. פריטין גבוה, לעומת זאת, משקף לרוב דלקת, מחלת כבד או כליה ולא עודף ברזל. איזה הסבר מתאים נקבע מכל הבדיקה, ולכן ערך גבוה הוא סיבה לשיחה עם הרופא ולא מסקנה.

ובכל מקרה של מחסור, השאלה למה. מכבי מציינת שאנמיה מחוסר ברזל מופיעה אצל כאחת מכל 20 נשים בגיל המעבר ובשיעור דומה אצל גברים, ושבקבוצות האלה הסיבה השכיחה ביותר היא דימום ממערכת העיכול, שמחייב בירור.

לפני הבדיקה, ואחריה

במכבי בדיקת הברזל בדם דורשת צום של 8 שעות לפחות, עם מים בלבד, ומי שנוטל תוסף ברזל מתבקש להפסיק אותו שלושה ימים לפני הבדיקה. בדיקת הפריטין עצמה אינה דורשת הכנה מיוחדת, והתוצאות של שתיהן מגיעות בדרך כלל תוך יום עבודה אחד. ההנחיות עשויות להשתנות בין הקופות, ולכן כדאי לפעול לפי ההנחיה של הקופה ולספר למעבדה על תרופות ותוספים שנוטלים.

ואם נמצא מחסור, השאלה למה חשובה יותר מהמספר. חוסר ברזל הוא ממצא שמבקש הסבר, עד כדי כך שהאיגוד האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה פרסם הנחיה שלמה על הדרך לחפש את הסיבה אצל אנשים עם אנמיה. בשביל ההסבר הזה קיימת הפגישה עם הרופא.