การตรวจธาตุเหล็กแบบครบชุดมีอะไรบ้าง

ชุดตรวจธาตุเหล็ก (iron study) มักมีสี่ค่า คือ ธาตุเหล็กในซีรัม (serum iron), ทรานสเฟอร์รินหรือความสามารถในการจับเหล็กทั้งหมด (TIBC), ความอิ่มตัวของทรานสเฟอร์ริน และ Ferritin ค่าแรกสามค่าบอกว่ามีเหล็กไหลเวียนอยู่เท่าไรและระบบขนส่งเต็มแค่ไหน ส่วน Ferritin บอกปริมาณเหล็กที่เก็บสะสมไว้

คลังสำรองกับเหล็กที่ไหลเวียนตอบคนละคำถาม ใบผลตรวจที่มีแต่ค่าเหล็กในซีรัมจึงแปลผลได้ยาก

  1. Ferritinคลังสำรอง และเป็นบรรทัดที่สำคัญที่สุดสำหรับคำถามที่พบบ่อยที่สุด คือคุณขาดเหล็กหรือไม่
  2. ธาตุเหล็กในซีรัมปริมาณที่ไหลเวียนอยู่ ณ ขณะเจาะเลือด จึงมักตรวจในช่วงเช้า
  3. TIBC หรือทรานสเฟอร์รินความจุที่เลือดใช้ขนเหล็ก วัดผ่านโปรตีนที่ทำหน้าที่ขนส่ง
  4. ความอิ่มตัวของทรานสเฟอร์รินสัดส่วนของความจุที่ถูกใช้จริง ค่าต่ำกว่า 20% เป็นสัญญาณขาดเหล็กที่ใช้กันแพร่หลาย

CBC บอกว่าขาดธาตุเหล็กได้ไหม

ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) ไม่ได้วัดธาตุเหล็ก มันแสดงฮีโมโกลบินและขนาดของเม็ดเลือดแดง ซึ่งจะเปลี่ยนก็ต่อเมื่อขาดเหล็กมานานพอจนกระทบการสร้างเม็ดเลือดแดงแล้ว Ferritin ตอบคำถามเรื่องคลังสำรองได้ตั้งแต่เนิ่น ๆ ส่วนชุดตรวจครบเพิ่มข้อมูลด้านเหล็กที่ไหลเวียน

ช่องว่างนี้ใหญ่กว่าที่คิด การศึกษาในหญิงวัยเจริญพันธุ์อายุ 18–45 ปี ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ พบภาวะขาดเหล็ก 28.4% แต่โลหิตจางจากการขาดเหล็กเพียง 13.2% คือเกินครึ่งของผู้ที่คลังเหล็กพร่อง ฮีโมโกลบินยังไม่ต่ำ CBC ที่ปกติจึงตัดภาวะขาดเหล็กออกไม่ได้

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการขาดเหล็กในการศึกษาเดียวกัน คือการบริจาคเลือดภายใน 3 เดือน และประจำเดือนมาปริมาณปานกลางถึงมาก งานของคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลยังเตือนว่า ผู้ใหญ่ที่ขาดเหล็กเพราะกินน้อยพบได้ไม่บ่อย สาเหตุที่พบบ่อยคือการเสียเลือดเรื้อรัง ซึ่งรวมถึงเลือดออกในทางเดินอาหาร และมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็อาจแสดงตัวครั้งแรกด้วยภาวะขาดเหล็ก

ในไทย เม็ดเลือดแดงเล็กอาจมาจากธาลัสซีเมีย ไม่ใช่การขาดเหล็ก

นี่คือเรื่องที่ใบผลตรวจของคนไทยต่างจากหลายประเทศ คนไทย 30–40% เป็นพาหะของยีนธาลัสซีเมียหรือฮีโมโกลบินผิดปกติ เช่น HbE และแอลฟาธาลัสซีเมีย พาหะส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่หลายคนมีเม็ดเลือดแดงเล็กและสีจาง (MCV และ MCH ต่ำ) ซึ่งหน้าตาบน CBC คล้ายการขาดเหล็กมาก

สองเรื่องนี้จึงต้องแยกกันด้วย Ferritin ไม่ใช่ด้วย CBC การศึกษาในผู้บริจาคโลหิตภาคตะวันออกเฉียงเหนือที่ถูกเลื่อนการบริจาคเพราะฮีโมโกลบินต่ำ พบความผิดปกติของฮีโมโกลบินถึง 72.1% และพบการขาดเหล็กเพียง 31.0% และพาหะธาลัสซีเมียมีโอกาสขาดเหล็กน้อยกว่าคนที่ไม่ใช่พาหะ ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ก็เช่นกัน ผู้ที่มีธาลัสซีเมียมีโลหิตจางมากกว่า แต่ขาดเหล็กน้อยกว่า

ผลในทางปฏิบัติคือ อย่าซื้อยาบำรุงเลือดมากินเองเพียงเพราะเห็น MCV ต่ำ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลระบุว่า ถ้าให้ธาตุเหล็กแล้วไม่ดีขึ้น ควรนึกถึงโลหิตจางจากสาเหตุอื่น แพทย์อาจสั่งตรวจชนิดของฮีโมโกลบินเพื่อดูว่าเป็นพาหะหรือไม่ และทั้งสองภาวะก็เกิดพร้อมกันในคนเดียวได้

เกณฑ์ Ferritin ยังถกเถียงกันจริง

ส่วนนี้ควรรู้ก่อนนำตัวเลขของคุณไปเทียบกับอะไร Ferritin ในใบผลตรวจของไทยมักใช้หน่วย ng/mL ซึ่งเป็นตัวเลขเดียวกับ µg/L ที่ใช้ในงานวิจัยหลายชิ้น 30 ng/mL กับ 30 µg/L จึงเท่ากัน ห้องปฏิบัติการของศิริราชใช้ค่าอ้างอิง 30–400 ng/mL ในผู้ชาย และ 13–150 ng/mL ในผู้หญิง

งานทบทวนอย่างเป็นระบบที่รวม 29 แนวทางของสมาคมวิชาชีพพบว่าคำแนะนำในการวินิจฉัยภาวะขาดเหล็กต่างกันมาก และสรุปว่าในภาวะส่วนใหญ่ควรพิจารณาเกณฑ์ Ferritin ที่ 100 ร่วมกับความอิ่มตัวของทรานสเฟอร์รินที่ 20% ยกเว้นบางสถานการณ์ เช่น หญิงสุขภาพดีอายุน้อยที่มีประจำเดือนมามาก ฉันทามติผู้เชี่ยวชาญของสวิตเซอร์แลนด์ในคนที่ไม่มีการอักเสบพบว่า 30 ให้ความแม่นยำดีในการบอกการขาดเหล็กที่ยังไม่โลหิตจาง และค่า 30–50 ร่วมกับความอิ่มตัวต่ำกว่า 20% ก็บ่งชี้ได้เช่นกัน ส่วนสมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารสหรัฐอเมริกาแนะนำเกณฑ์ 45 แทน 15 เมื่อใช้ Ferritin วินิจฉัยการขาดเหล็กในคนที่โลหิตจาง

เมื่ออ่านรวมกัน ข้อสรุปในทางปฏิบัติชัดเจน ผู้หญิงที่มี Ferritin 20 ng/mL อยู่ในช่วงอ้างอิงของห้องแล็บที่ใช้ขีดล่าง 13 แต่ต่ำกว่าเกณฑ์ 30 ของฉันทามติสวิส ขีดล่างที่พิมพ์ในใบผลตรวจจึงเป็นเพียงหนึ่งในหลายเกณฑ์ นี่เป็นคำถามที่ควรคุยกับแพทย์พร้อมอาการของคุณ ไม่ใช่เส้นที่ตัดสินได้จากตาราง

30
เกณฑ์ของฉันทามติสวิส ในคนที่ไม่มีการอักเสบ (ng/mL)[6]
45
เกณฑ์ของสมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารสหรัฐฯ ในคนที่โลหิตจาง (ng/mL)[7]
100
เกณฑ์ที่งานทบทวน 29 แนวทางเสนอสำหรับภาวะส่วนใหญ่ (ng/mL)[5]

การอักเสบซ่อนภาวะขาดเหล็กได้

Ferritin เป็นโปรตีนที่ตอบสนองต่อการอักเสบด้วย มันสูงขึ้นเมื่อมีการอักเสบ โดยไม่เกี่ยวกับปริมาณเหล็กที่เก็บไว้ คู่มือของศิริราชระบุตรง ๆ ว่า Ferritin สูงขึ้นได้แม้มีภาวะขาดเหล็ก เมื่อมีการติดเชื้อ โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง หรือมะเร็ง โรคลำไส้อักเสบ หัวใจล้มเหลว โรคไตเรื้อรัง หรือการติดเชื้อชั่วคราว จึงดันFerritin ให้เข้ามาอยู่ในช่วงปกติ ได้ ขณะที่คลังข้างใต้ยังพร่องอยู่

นี่คือเหตุผลที่ชุดตรวจเหล็กมักอ่านคู่กับตัวบ่งชี้การอักเสบอย่าง CRP และเหตุผลที่ความอิ่มตัวของทรานสเฟอร์รินมีประโยชน์ ในโรคเรื้อรังเหล่านี้ งานทบทวนหลักฐานถือว่า Ferritin ต่ำกว่า 100 หรือความอิ่มตัวต่ำกว่า 20% เข้าได้กับการขาดเหล็ก และ Ferritin 100–300 ร่วมกับความอิ่มตัวต่ำกว่า 20% เป็นการยืนยัน

กรณีกลับกันง่ายกว่า การอักเสบดัน Ferritin ขึ้น ไม่ได้ดันลง Ferritin ที่ต่ำจึงหาคำอธิบายอื่นได้ยาก

เหล็กต่ำ Ferritin ต่ำ หรือค่าสูง: แต่ละแบบบอกอะไร

เหล็กต่ำกับ Ferritin ต่ำ อะไรน่ากังวลกว่า สองค่านี้ไม่ได้แข่งกัน แต่วัดคนละเรื่อง ทุกแนวทางในงานทบทวน 29 แนวทางใช้ Ferritin นิยามภาวะขาดเหล็ก เพราะสะท้อนคลังสำรอง ธาตุเหล็กในซีรัมที่ต่ำอย่างเดียวบอกแค่ช่วงเวลาหนึ่ง และการอักเสบก็กดให้ต่ำได้แม้คลังจะพอ

ค่าสูงก็มีรายการสาเหตุของตัวเอง ธาตุเหล็กในซีรัมที่สูงอาจชี้ไปที่ภาวะเหล็กเกิน พิษตะกั่ว หรือโรคตับ ส่วน Ferritin ที่สูงมักสะท้อนการอักเสบมากกว่าเหล็กเกิน ในไทย ผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียและได้รับเลือดเป็นประจำต้องรักษาด้วยยาขับเหล็ก ซึ่งเป็นคนละสถานการณ์กับพาหะที่ไม่มีอาการ ค่าที่สูงจึงเป็นเหตุผลให้คุยกับแพทย์ ไม่ใช่ข้อสรุป

ก่อนตรวจ และหลังได้ผล

สำหรับ Ferritin อย่างเดียว คู่มือห้องปฏิบัติการของศิริราชระบุว่าไม่ต้องเตรียมผู้ป่วย แต่ถ้าตรวจธาตุเหล็กในซีรัมด้วย ผู้ให้บริการอาจขอให้งดอาหาร 12 ชั่วโมง และมักเจาะในช่วงเช้า ให้ทำตามคำแนะนำของสถานพยาบาลที่ตรวจ ถ้ากินยาบำรุงเลือดหรือธาตุเหล็กเสริมอยู่ ให้แจ้งห้องแล็บและถามว่าควรหยุดก่อนหรือไม่ เพราะคำตอบขึ้นกับรายการที่ตรวจ

และถ้าพบภาวะขาดเหล็ก คำถามว่า “ทำไม” สำคัญกว่าตัวเลข ภาวะขาดเหล็กเป็นสิ่งที่ต้องหาคำอธิบาย จนสมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารสหรัฐอเมริกาออกแนวทางเฉพาะเรื่องการหาสาเหตุในคนที่โลหิตจาง คำอธิบายนั้นคือสิ่งที่ควรได้จากการพบแพทย์