Дефицит железа: какие анализы сдать и почему гемоглобин его не видит

Какие анализы показывают дефицит железа

Российские клинические рекомендации по железодефицитной анемии советуют при подозрении на дефицит железа исследовать сразу несколько показателей обмена железа: ферритин, трансферрин, общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), сывороточное железо и насыщение трансферрина железом (НТЖ). Ферритин описывает запас, остальные строки показывают, сколько железа в обращении прямо сейчас и насколько заполнена транспортная система.

Ферритин это резерв железа в организме, как сейф, отложенный на потом. Запас и поток отвечают на разные вопросы, поэтому бланк, где есть только сывороточное железо, читать трудно.

Общий анализ крови железо не измеряет

Общий анализ крови не показывает железо. Он показывает гемоглобин и размер эритроцитов, а они меняются, только когда нехватка длится уже достаточно долго, чтобы повлиять на образование эритроцитов. Лаборатория «Гемотест» описывает этот путь так: сначала расходуется железо, которое хранится в печени, селезёнке, костном мозге и мышцах, и это видно по снижению ферритина; такое состояние называют латентным, скрытым дефицитом, и гемоглобин в этот период остаётся в норме.

Этот разрыв больше, чем обычно думают. В американских национальных данных о девушках 12–21 лет дефицит железа по ферритину был у 38,6 %, но у 83,6 % из них анемии не было: общий анализ крови выглядел нормально, а запас был низким. Нормальный общий анализ крови не исключает нехватку железа.

В России анемию по-прежнему находят часто. Клинические рекомендации приводят данные Росстата за 2021 год: анемия есть у 35,5 % беременных, и частота за последние годы заметно не снижается; у пожилых людей её регистрируют, по разным оценкам, в 23–46 % случаев.

Граница ферритина по-настоящему спорная

Это стоит знать до того, как сравнивать своё число с чем-либо. Российские лаборатории пишут ферритин в нг/мл или мкг/л, и это одно и то же число: 30 нг/мл и 30 мкг/л одинаковы. Нижняя граница в бланке зависит от тест-системы: например, референсные значения центральной лаборатории НМИЦ гематологии составляют 11,0–306,8 нг/мл, и рекомендации прямо оговаривают, что в других лабораториях они могут отличаться.

Систематический обзор 29 рекомендаций профессиональных обществ показал, что критерии дефицита железа сильно расходятся, и пришёл к выводу, что в большинстве ситуаций стоит ориентироваться на ферритин 100 и насыщение трансферрина 20 %, кроме особых случаев, например молодых здоровых женщин с обильными менструациями. Швейцарский экспертный консенсус для людей без воспаления нашёл, что граница 30 хорошо выявляет дефицит без анемии, а 30–50 вместе с насыщением ниже 20 % тоже могут на него указывать. Американская гастроэнтерологическая ассоциация советует при анемии использовать границу 45, а не 15.

Российские рекомендации смотрят на это с другой стороны: цель лечения дефицита железа в том, чтобы восполнить запас до ферритина выше 40–60 нг/мл. Вывод из всего этого ясный: ферритин 25 при нижней границе лаборатории 11 или 15 не обязательно в порядке, а граница в вашем бланке лишь одна договорённость из нескольких. Это вопрос к врачу вместе с вашими симптомами, а не строка, которую решают по таблице.

Воспаление может скрыть дефицит

Ферритин ещё и белок острой фазы: он растёт при воспалении, независимо от того, сколько железа в запасе. Воспалительные болезни кишечника, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек или недавняя инфекция могут поднять ферритин до нормы, хотя запас под ним низкий. В таблице российских рекомендаций при анемии хронических заболеваний ферритин нормальный или повышен, тогда как сывороточное железо и НТЖ снижены.

Поэтому показатели железа читают рядом с маркером воспаления, например С-реактивным белком, о котором говорят и российские рекомендации, и поэтому насыщение трансферрина так полезно. При таких хронических болезнях обзор данных считает ферритин ниже 100 или насыщение ниже 20 % совместимыми с дефицитом железа, а ферритин 100–300 с насыщением ниже 20 % подтверждающим его.

Обратный случай проще: воспаление поднимает ферритин, а не опускает, так что низкий ферритин объяснить воспалением трудно.

Низкое железо, низкий ферритин или высокие значения: что они подсказывают

Что хуже, низкое железо или низкий ферритин? Это не соперники, а разные измерения. Все рекомендации из обзора 29 документов определяли дефицит железа через ферритин, потому что он отражает запас. Низкое сывороточное железо само по себе описывает один момент, и воспаление может удерживать его низким даже при достаточном запасе.

У высоких значений свой короткий список. Повышенное сывороточное железо может указывать на перегрузку железом, например гемохроматоз, на отравление свинцом или на болезнь печени, а высокий ферритин чаще отражает воспаление, чем избыток железа. Какое объяснение подходит, видно по всему набору показателей, поэтому высокое значение это повод для разговора с врачом, а не вывод.

До анализа и после него

Вас могут попросить прийти натощак, не есть 12 часов, и анализы на железо обычно сдают утром. Если вы принимаете препараты железа, скажите об этом в лаборатории и спросите, не сделать ли перерыв, потому что ответ зависит от того, какие строки измеряют.

А если дефицит нашли, вопрос «почему» важнее числа. Дефицит железа это находка, которая требует объяснения. По словам лаборатории «Гемотест», скудный рацион сам по себе редко становится причиной анемии; чаще дело в небольших, но регулярных кровопотерях, например при обильных менструациях или болезнях кишечника, и в нарушении всасывания железа. Американские гастроэнтерологи даже выпустили отдельное руководство о том, как искать причину у людей с анемией. Найти объяснение и есть задача консультации.