Анализ на гормоны щитовидной железы: какие сдавать и почему ТТГ «наоборот»

ТТГ движется наоборот, и в этом весь секрет

В результатах анализа на гормоны щитовидной железы первым читают ТТГ (тиреотропный гормон) и помнят, что он движется в обратную сторону: высокий ТТГ говорит о том, что железа работает слабо, низкий о том, что она работает слишком активно. ТТГ вырабатывает не щитовидная железа, а гипофиз: это его сигнал железе работать усерднее. Обзор по эндокринологии 2024 года называет ТТГ лучшим первым анализом при подозрении на болезнь щитовидной железы.

Гипофиз ведёт себя как термостат. Когда ему кажется, что тиреоидных гормонов мало, он прибавляет сигнал; когда много, убавляет. Поэтому число в бланке анализов меняется в сторону, противоположную самой железе, и почти каждого это сбивает с толку в первый раз.

Свободный Т4 (свТ4) это сам гормон, не связанный с белками и доступный организму. Свободный Т3 более активная форма, и его обычно добавляют, когда первые два оставляют вопрос, а не в составе обычного обследования.

Единицы зависят от лаборатории. ТТГ печатают в мЕд/л, мМЕ/л или мкМЕ/мл, и число при этом одно и то же: 4,90 мМЕ/л и 4,90 мкМЕ/мл означают одинаковое количество. Российские клинические рекомендации по гипотиреозу пишут в мЕд/л.

Что важнее: ТТГ, Т4 или Т3?

Первым отвечает ТТГ, а свободный Т4 показывает, насколько далеко всё зашло. Вместе они складываются в несколько типичных сочетаний, у каждого из которых есть название, которое может произнести врач.

Высокий ТТГ при нормальном Т4: самая частая картина

Субклинический гипотиреоз встречается гораздо чаще явного, и именно с таким результатом люди чаще всего приходят с вопросом. Российские клинические рекомендации отмечают, что у большинства таких пациентов ТТГ повышен ненамного, меньше 10 мЕд/л, и что при ТТГ ниже 10 мЕд/л нормальная функция щитовидной железы восстанавливается сама в 20–50 % случаев.

Поэтому первое, что советуют те же рекомендации при впервые выявленном повышении ТТГ с нормальным свТ4, это не лечение, а повторный анализ ТТГ и свТ4 через 2–3 месяца вместе с антителами к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Обзор литературы 2023 года добавляет, что доказательств пользы заместительной гормональной терапии при такой картине недостаточно: решение принимают по возрасту, уровню ТТГ, симптомам и другим заболеваниям, а не по одному числу.

Практическое замечание из руководства для врачей общей практики: если лечение начали из-за симптомов, которые могли быть связаны со щитовидной железой, а лучше не стало, стоит подумать о его отмене. Лечение не всегда ответ на отмеченный в бланке ТТГ.

И возраст меняет картину. По тем же российским рекомендациям, у пожилых людей без болезней щитовидной железы верхняя граница ТТГ (97,5-й перцентиль) составляет 7,5 мЕд/л, и для пациентов старше 70–80 лет можно рассматривать целевой ТТГ 4–6 мЕд/л.

Что хуже, высокий или низкий? У низкого свой риск

ТТГ ниже референсного интервала не безобидная сторона шкалы. Руководство для врачей общей практики отмечает, что низкий ТТГ связан с фибрилляцией предсердий и остеопорозом и его нужно избегать, в том числе у тех, кто уже получает гормон.

Это важно для всех, кто лечится: цель в том, чтобы ТТГ был внутри интервала, а не как можно ниже.

Почему у одного человека получаются разные ТТГ

ТТГ подчиняется заметному суточному ритму: днём и вечером он явно ниже, чем ранним утром, и этот размах внутри одного дня больше, чем различия между анализаторами разных производителей. Кровь, взятая в восемь утра и в четыре часа дня, не сравнивается напрямую, поэтому, следя за ТТГ, важно сдавать его в одно и то же время. Когда одна лаборатория поправила свои границы ТТГ на час взятия крови, кажущихся случаев повышенной функции стало заметно меньше, особенно в дневных пробах.

Меняют картину и лекарства. Обзор 2024 года называет среди прочих амиодарон и литий, которые влияют на саму железу, стероидные препараты, действующие на сигнал гипофиза, и средства, меняющие всасывание гормона. Российские рекомендации приводят пример: при одновременном приёме сульфата железа и левотироксина ТТГ за 12 недель вырос с 1,6 до 5,5 мЕд/л, а при интервале не меньше 4 часов заметного сдвига не было.

И ещё биотин, который продают в больших дозах для волос, кожи и ногтей. Многие анализы на гормоны щитовидной железы используют химию на основе биотина, и высокий его уровень в крови может ложно завысить свТ4 и свТ3 и ложно занизить ТТГ: ровно картина повышенной функции у человека со здоровой щитовидной железой.

Йод: российская особенность

Россия остаётся страной хронического йодного дефицита. По данным, опубликованным в журнале «Проблемы эндокринологии» в 2022 году, средний житель России получает с едой всего 40–80 мкг йода в сутки, примерно в три раза меньше нормы в 150–250 мкг, а с болезнями щитовидной железы каждый год обращаются более 1,5 миллиона взрослых и 650 тысяч детей.

Тяжёлый йодный дефицит российские клинические рекомендации называют среди причин первичного гипотиреоза. Это ещё один повод сказать врачу, где вы живёте и используете ли йодированную соль, когда он смотрит на ваш ТТГ.

Прежде чем действовать по результату

Каждый референсный интервал оставляет за границами примерно 1 здорового человека из 20, а ТТГ меняется в течение дня, поэтому одно небольшое отклонение это повод перепроверить, прежде чем что-то решать. Результат, который не совпадает с вашим самочувствием, тоже повод спросить, не помешало ли что-то анализу.

Если вы принимаете гормон щитовидной железы, уточните, пить ли таблетку до или после взятия крови, и делайте каждый раз одинаково. Если вы беременны или планируете беременность, убедитесь, что врач об этом знает: российские рекомендации советуют женщинам с антителами к щитовидной железе проверять ТТГ и свТ4 ещё на этапе планирования.