Печёночные пробы: что входит в анализ и почему повышаются ферменты

Ферменты не измеряют работу печени

В печёночные пробы обычно входят АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), общий и прямой билирубин, общий белок и альбумин. Именно такой набор российские клинические рекомендации по неалкогольной жировой болезни печени советуют для оценки состояния печени: он показывает признаки воспаления, застоя желчи и снижения функции.

Несмотря на название, большинство этих строк не измеряют, как хорошо работает печень. Это ферменты, которые попадают в кровь, когда раздражены клетки печени или желчных протоков. Американская гастроэнтерологическая коллегия поэтому предпочитает называть их не «функциональными тестами», а просто печёночными показателями.

Работу печени описывают другие строки: альбумин, который печень производит сама, и показатели свёртывания, которые зависят от белков печени. Анализ с высокими ферментами и нормальным альбумином говорит совсем о другом, чем анализ с нормальными ферментами и низким альбумином.

Отсюда частое удивление: у человека слегка повышен АЛТ, а печень при этом прекрасно справляется со своей работой. Бланк анализов не противоречит сам себе.

Что входит в печёночные пробы

У каждой строки своя задача. Простой образ для каждой помогает не путать их, тем более что лаборатория печатает их в порядке, который не имеет ничего общего с тем, как их читают.

АЛТ или АСТ: что важнее?

Ни один по отдельности. АСТ есть и в мышцах, и в других тканях, поэтому АЛТ точнее указывает на печень. Российские клинические рекомендации отмечают, что повышенный уровень трансаминаз связан с более высокой смертностью от болезней печени. Но оба фермента читают в паре, и их соотношение несёт информацию, которой нет ни в одном из них по отдельности.

Важнее всего рисунок. Если АЛТ и АСТ выросли сильнее, чем ЩФ, раздражены сами клетки печени; если ЩФ выросла сильнее, чем АЛТ и АСТ, внимание переходит на отток желчи. Именно на этом разделении американские гастроэнтерологи строят всё дальнейшее обследование, и оно говорит больше, чем любое отдельное число.

Ещё одна деталь: по-настоящему здоровый АЛТ ниже, чем можно подумать по бланку. Американские гастроэнтерологи называют около 29–33 Ед/л для мужчин и 19–25 Ед/л для женщин, а российские рекомендации связывают АЛТ выше 30 Ед/л у мужчин и выше 19 Ед/л у женщин с ростом смертности от болезней печени и диабета. Значение, которое формально укладывается в более широкий интервал лаборатории, всё равно может стать поводом для вопроса врачу.

Почему ГГТ читают неправильно чаще всего

У ГГТ репутация анализа на алкоголь. Это не так. Обзор маркеров употребления алкоголя прямо пишет, что печёночные ферменты не специфичны для алкоголя, и поэтому, чтобы разобраться в причинах, нужны другие анализы.

Тот же обзор отмечает, что АЛТ и ГГТ растут и при инсулинорезистентности и метаболическом синдроме и даже предсказывают события, не связанные с печенью. В исследовании, где искали маркер употребления алкоголя, на ГГТ влияло сразу несколько факторов, а специальный показатель, углеводдефицитный трансферрин, отражал выпитое независимо от повреждения печени.

Так что повышенная ГГТ означает одно: что-то заставляет печень работать. Алкоголь лишь один из вариантов; вес, ряд лекарств, проблемы с желчными протоками и жировая болезнь печени встречаются не реже.

Жировая болезнь печени встречается гораздо чаще, чем кажется

В российском исследовании DIREG-2 неалкогольная жировая болезнь печени нашлась у 37,3 % пациентов поликлиник, а в первом исследовании DIREG (2007) у 27 %: доля растёт. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 (2022), которые приводят клинические рекомендации, она есть у 38,5 % мужчин и 26,6 % женщин в России.

На этом фоне и читают многие слегка повышенные ферменты в обычных анализах, вместе с весом, сахаром крови и жирами крови. Поэтому печёночные пробы смотрят рядом с глюкозой и показателями липидограммы, а не отдельно от них.

Что может исказить печёночные пробы?

ГГТ читают вместе с ЩФ: если обе выросли одновременно, внимание смещается к желчным протокам, а не к клеткам печени. Билирубин читают вместе с остальными пробами и с общим анализом крови, потому что он растёт и тогда, когда эритроциты разрушаются быстрее обычного, а это никак не связано с повреждением печени.

Каждую строку читают с учётом того, что вы делали накануне. Интенсивная тренировка поднимает АСТ из мышц, недавняя вирусная инфекция может на время раздражать печень, а многие лекарства, даже безрецептурные, сдвигают эти числа. Американские рекомендации просят врача прежде всего перебрать все лекарства пациента, и назначенные, и купленные самостоятельно.

Печёночные пробы на углублённой диспансеризации

Для тех, кто перенёс COVID-19, Минздрав предусмотрел углублённую диспансеризацию. В неё входит биохимический анализ крови с общим холестерином, липопротеинами низкой плотности, С-реактивным белком, АЛТ, АСТ, креатинином и ЛДГ. Если на таком обследовании АЛТ или АСТ оказались чуть выше нормы, это тот же вопрос, что и в любом другом анализе: рисунок, причина и повтор.

Что делать с немного повышенным ферментом

Небольшие отклонения встречаются часто и нередко проходят сами. Каждый референсный интервал оставляет за своими границами примерно 1 здорового человека из 20. Обычно следующий шаг не УЗИ, а повторный анализ через несколько недель, а до него стоит убрать очевидные причины.

Если повышение держится, врач сначала ищет частые причины: вирусные гепатиты, жировую болезнь печени, алкоголь и лекарства, и только потом более редкие, например избыток железа или аутоиммунный гепатит. Порядок определяет врач, ориентируясь на рисунок ферментов.