Leverprover: vilka värden som ingår och vad förhöjda värden betyder

Leverprover mäter mest irritation, inte funktion

Med leverprover menar svensk vård i regel fem analyser: ALAT, ASAT, ALP, GT och bilirubin. Trots namnet mäter de flesta av dem inte hur väl levern arbetar. ALAT och ASAT är enzymer som finns inne i levercellerna och läcker ut i blodet när cellerna skadas eller irriteras, och ALP och GT stiger när gallflödet påverkas.

Det som faktiskt speglar leverns funktion ligger på andra rader. Albumin är ett protein som levern tillverkar, och PK(INR) mäter blodets levringsförmåga, som beror på faktorer som bildas i levern. Läkemedelsboken påpekar att båda är ganska okänsliga och ändras först när funktionen är tydligt påverkad.

Den skillnaden förklarar en vanlig överraskning. Du kan ha ett lätt förhöjt ALAT med en lever som arbetar helt normalt, utan att provsvaret säger emot sig självt.

Vilka prover visar levern?

Varje rad har sin egen uppgift. En bild för varje gör det lättare att hålla isär dem, särskilt när provsvaret listar dem i en ordning som inte har något med tolkningen att göra.

µkat/L och de gemensamma nordiska gränserna

Svenska laboratorier anger leverenzymerna i mikrokatal per liter, µkat/L, medan utländska sajter och studier oftast skriver U/L eller IU/L. Omräkningen är enkel: 1 µkat/L motsvarar ungefär 60 U/L. Ett ALAT på 0,60 µkat/L är alltså ungefär 36 U/L, inte sextio gånger mindre.

Referensvärdena är gemensamma i Sverige sedan 2004, då de nordiska referensintervallen från projektet NORIP infördes. På Karolinska Universitetslaboratoriet gäller till exempel ALAT under 0,76 µkat/L för vuxna kvinnor och under 1,1 µkat/L för vuxna män. Den övre gränsen motsvarar nivån som 97,5 procent av en grupp subjektivt friska nordiska vuxna låg under, och Svensk Gastroenterologisk Förening påpekar att ingen kontrollerade att de verkligen var leverfriska.

Det har praktisk betydelse. När gränserna för ALAT höjdes 2004, från 0,6 till 0,75 µkat/L för kvinnor och från 0,8 till 1,1 för män, granskade svenska leverläkare 178 patienter med kroniskt förhöjt ALAT som hade fått leverbiopsi. 45 av dem, en fjärdedel, hamnade med de nya gränserna inom referensintervallet, och bara en av dessa 45 hade en normal lever i biopsin.

Även de amerikanska gastroenterologernas riktlinje anger ett verkligt friskt ALAT lägre än många provsvar: ungefär 29–33 IU/L för män och 19–25 IU/L för kvinnor, det vill säga runt 0,5 µkat/L respektive 0,3–0,4 µkat/L. Ett värde som är normalt enligt laboratoriets bredare referensintervall kan alltså ändå vara värt en fråga.

ASAT eller ALAT: vilket är viktigast?

Inget av dem ensamt. ALAT är mer leverspecifikt än ASAT, och därför utgår de svenska utredningsalgoritmerna från ALAT. Men de två läses som ett par, och kvoten mellan dem säger något som inget av värdena säger på egen hand.

Det viktigaste är mönstret, som Läkemedelsboken delar in i tre. När ALAT och ASAT dominerar över ALP och GT talar man om ett hepatocellulärt mönster: irritationen sitter i själva levercellerna. När ALP och GT stiger mest är mönstret kolestatiskt, och uppmärksamheten flyttas till gallflödet. Finns ingen tydlig dominans kallas det blandbild. Jämförelsen görs i antal gånger det övre referensvärdet, inte i de råa siffrorna.

Hur högt ALAT ligger påverkar också hur bråttom det är. Läkemedelsboken skiljer på lätt förhöjning, under fem gånger övre referensvärdet, måttlig förhöjning, fem till tio gånger, och höga prover, över tio gånger. Vid alkoholrelaterad påverkan är ASAT ofta mer än dubbelt så högt som ALAT.

GT, alkohol och provet PEth

GT har rykte om sig att vara ett alkoholprov. Det är det inte. GT stiger när enzymet sätts igång av både alkohol och läkemedel, och Svensk Gastroenterologisk Förening skriver att provet har låg specificitet för sjukdom i lever och gallvägar. En isolerad GT-stegring, när allt annat är normalt, är inte ett tecken på leversjukdom och behöver enligt Läkartidningens genomgång inte utredas.

I Sverige har GT och kolhydratfattigt transferrin (CDT) dessutom helt ersatts av fosfatidyletanol, PEth, när vården vill bedöma alkoholvanor. PEth bildas bara när det finns etanol i blodet och speglar konsumtionen de senaste två till fyra veckorna.

En nordisk översikt om alkoholmarkörer konstaterar också att leverenzymerna följer insulinresistens och metabolt syndrom. Ett förhöjt GT betyder alltså att något får levern att arbeta. Alkohol är en möjlig förklaring; vikt, läkemedel, gallvägsbesvär och fettlever är andra.

Fettlever är vanligare än många tror

En stor sammanställning av 72 studier med över en miljon vuxna från 17 länder uppskattade att ungefär var tredje vuxen, 32 procent, har fettlever som inte beror på alkohol. Andelen var 26 procent i de äldre studierna och 38 procent i studier från 2016 och senare, och högre hos män än hos kvinnor. Tillståndet kallas numera MASLD, metabolt associerad steatotisk leversjukdom.

Det är bakgrunden till många lätt förhöjda leverprover vid rutinkontroller, och därför läses de tillsammans med vikt, blodsocker och dina blodfetter snarare än ensamma. I Sverige rekommenderas dessutom ett enkelt riskmått, FIB-4, som räknas fram ur ålder, ALAT, ASAT och trombocyterna i ett vanligt blodstatus. Region Stockholms vårdprogram räknar med medelhög till hög risk för avancerad leverfibros vid FIB-4 på 1,3 eller mer i åldern 36–64 år och 2,0 eller mer från 65 år. Vid lågt värde räknas det om efter tre till fem år.

Vad kan störa leverproverna?

Mycket av det som flyttar leverproverna har inget med en leversjukdom att göra. Läkemedelsboken beskriver tillfälliga lätta förhöjningar av ALAT och ASAT som vanliga vid infektioner och vid intag av vissa läkemedel, och hård fysisk träning kan också ge förhöjda transaminaser.

Region Stockholms vårdprogram ber läkaren fråga särskilt om NSAID, paracetamol, antibiotika, kosttillskott, hälsokostpreparat och dopningspreparat. Berätta därför om alla läkemedel och tillskott du tar, även receptfria.

Bilirubin har en egen vanlig förklaring. Gilberts syndrom, som är helt ofarligt, finns hos 2–5 procent av den svenska befolkningen och kan tillfälligt höja bilirubinet till 100 µmol/L när övriga leverprover är normala.

Vad händer med ett lätt förhöjt värde?

Lätt förhöjda värden är vanliga och ofta övergående, och varje referensintervall lämnar ungefär 1 av 20 friska personer utanför sig. Första steget är oftast inte ett ultraljud utan ett nytt prov: Läkartidningens genomgång talar om att ta om proven efter två veckor, och Region Stockholms vårdprogram om en ny kontroll efter en till två månader, om ingen tydlig orsak som alkohol eller läkemedel finns.

Kvarstår förhöjningen letar man först efter de vanliga orsakerna. Enligt Läkemedelsboken står fettlever orsakad av alkohol eller metabol dysfunktion, hepatit C, läkemedel och hemokromatos för ungefär 95 procent av fallen med lätt förhöjda transaminaser, och prov för hepatit B och C bör övervägas tidigt. Stiger både ALP och ALAT, eller blir huden eller ögonvitorna gula, ska utredningen däremot göras utan dröjsmål.